様式第7号(第7条関係)
学校体育施設使用料還付申請書
年　　月　　日
　　磐田市教育委員会
団体名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
使用責任者　　　　　　　　　　印
　磐田市立学校の施設開放に関する条例施行規則第7条の規定により、次のとおり使用料の還付を申請します。	
使用施設名	　	
使用許可の日時	　　年　月　日　午　　 時　 分から　午　　 時　 分まで	
還付を請求する理由	　	
既納使用料	円	納入年月日	　　　年　　月　　日	
備考	　	

※処理欄	還付年月日	年　　月　　日	受付印	
	還付使用料	円	係員	　	　	
　		

使用料還付金振込先
口座振込先金融機関名	口座種別	口座番号	口座名義人
（カタカナで記入）	
銀行
信用金庫
農協	普通
当座			
支店				

連絡先
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号