様式第5号(第5条関係)
学校体育施設使用許可取消願
年　　月　　日
　　磐田市教育委員会
団体名　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
使用責任者　　　　　　　　　
　次の理由により磐田市学校体育施設使用許可の取消しを申請します。	
使用施設名	　	
使用日時	　　年　月　日　午　　　時　 分　から　午　　　時　 分まで	
使用目的	　	
使用許可年月日	年　　月　　日	使用許可番号	第　　　　号	
取消しの理由	　	
備考	　	
◎　使用許可書を添付してください。	受付印